HOME > AJALTについて > 賛助会員・寄付募集 > 賛助会員お申込みフォーム

賛助会員お申込みフォーム

必要事項を入力の上、「入力内容を確認」ボタンをクリックしてください。

お申込み種類
(必須項目)
 賛助法人会員
 賛助個人会員
お申込み口数
(必須項目)
お申込み口数:  口(1口  法人10万円/年・個人1万/年)
お名前
(必須項目)
例:山田 太郎
お名前フリガナ
(必須項目)
例:ヤマダ タロウ
法人名
(法人会員のみ)
※法人の方のみご記入下さい。
例:株式会社ABC商事
担当部署
(法人会員のみ)
※法人の方のみご記入下さい。
職業・役職
(個人会員のみ)
※個人の方のみご記入下さい。
紹介者名
住所
(必須項目)
郵便番号: - 例:012-3456
都道府県:
市区町村以下:
例:千代田区1-1-1
建物名:
例:ABCビル101号室
電話番号
(必須項目)
 -  - 
例:03-4567-8910
FAX番号  -  - 
例:03-4567-8910
メールアドレス
(必須項目)
例:yamada@example.com
※確認のため再度ご入力ください
お名前又は
法人名の掲載
(必須項目)
 可   不可

個人情報に関しまして、許可なく第三者に開示並びに提供することは一切ありません。

 

AJALT

〒105-0001 東京都港区虎ノ門3丁目25-2
虎ノ門ESビル2F

PAGE TOP